Obóz 2023 Kręgu Harcerskiego „Drzewo Pokoju”
Imię (imiona) i nazwisko uczestnika:
Organizator wypoczynku:
Krąg Harcerski „Drzewo Pokoju”
ul. Konwaliowa 9/42, 81-651 Gdynia
Kierownik wypoczynku:
hm. Mateusz Tokarzewski
Nr. tel. +48 728 768 431
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
Forma wypoczynku:
Obóz stały pod namiotami
Adres:
Modrzejewo, gm. Lipnica, jez. Kielskie
Czas trwania:
16.07-29.07.2023r. (Zuchy: 16.07-23.07.2023r.)
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Imiona i nazwiska rodziców:
Rok urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców
1
:
Numer telefonu rodziców w czasie trwania wypoczynku
2
:
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:
zł
Informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym.
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, o rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem , czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec:
błonica:
dur:
inne:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć w Kręgu Harcerskim „Drzewo Pokoju ” oraz związanych z uczestnictwem w programach, projektach, zawodach, konkursach i innych uroczystościach. Ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przez moje dziecko na stronie internetowej Kręgu, profilach internetowych zarządzanych przez Krąg jak Facebook, Google dokumenty i inne oraz w mediach w celu informacji i promocji Kręgu.
(data)
(podpis rodzica/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
III. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
(data)
(podpis kierownika wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok)
do dnia (dzień, miesiąc, rok)
(data)
(podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJE KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy wypoczynku)
Wyślij kartę